国度医疗保障局令

　　第7号

　　《医疗保障基金使用监督责罚条例实施确定》还是2026年2月12日国度医疗保障局局务会议审议通过，现给以公布，自2026年4月1日起履行。

　　局长：章轲

　　2026年2月12日

　　医疗保障基金使用监督责罚条例

　　实施确定

　　第一章 总则

　　第一条根据《中华东谈主民共和国社会保障法》《中华东谈主民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗保障基金使用监督责罚条例》（以下简称条例）《社会保障承办条例》等策划法律、行政法例，制定本实施确定。

　　第二条 各级医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务步履、医药用度的监督，组织开展医疗保障基金使用监督查验，照章查处医疗保障领域坐法非法步履。

　　医疗保障行政部门应当要领医疗保障承办业务，加强对服务条约签订、履行等情况的监督。

　　医疗保障行政部门建立医疗保障基金智能监督责罚轨制，健全预先、事中、过后相结合，全经由、全领域、全链条的智能监管体系。

　　第三条各级医疗保障行政部门应当建立政府监管、社会监督、行业自律和个东谈主守信相结合的监督体系，加强对医疗保障基金使用的监督。

　　第二章 基金使用

　　第四条 医疗保障承办机构应当根据保障公众健康需乞降责罚服务的需要，与安妥要求的医疗机构、药品规划单元（以下统称医药机构）协商签订服务条约并向同级医疗保障行政部门备案，作念好服务条约责罚，要领医药服务步履。

　　医疗保障承办机构认真审执意点医药机构讲演的医药用度和参保东谈主员医保报销用度、申领生养保障生养津贴等，按照服务条约商定等实时结算和拨付医疗保障基金。

　　医疗保障承办机构应当核查定点医药机构履行服务条约、实践医保用度结算款式和圭臬情况，核查参保东谈主员参保登记、享受医疗保障待遇情况，以及核查法律、法例法例的其他事项，实时改动不要领的基金使用步履。

　　医疗保障承办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险责罚轨制。县级以上医疗保障承办机构按年度向社会公开医疗保障基金的收入、开销、结余等情况，收受社会监督。

　　第五条 医疗保障承办机构应当履行条约责罚职责，对定点医药机构讲演的用度接纳深广审核、智能审核、抽查审核、核查查验等医疗保障基金使用责罚措施。

　　医疗保障承办机构对定点医药机构讲演的医药用度，经审核应当由医疗保障基金支付的，医疗保障承办机构应当按照法例与定点医药机构进行结算，不应当由医疗保障基金支付的，应当按照计谋法例和服务条约商定拒付用度。对定点医药机构违抗服务条约商定使用医疗保障基金的步履，医疗保障承办机构不错督促其履行服务条约，按照服务条约商定暂停或者不予拨付用度、追回非法用度、中止相干奇迹东谈主员或者其所在部门波及医疗保障基金使用的医药服务，直至清除服务条约。

　　第六条 定点医药机构不履行服务条约，经医疗保障承办机构催告后仍不履行，医疗保障承办机构不错作出要求其履行条约的书面决定。定点医药机构收到书面决定后在法依期限内未恳求行政复议或者拿起行政诉讼，且仍不履行的，条约内容具有可实践性的，医疗保障承办机构不错向东谈主民法院恳求强制实践。

　　第七条 医疗保障承办机构违抗服务条约的，定点医药机构有权要求改动或者提请医疗保障行政部门调解节理、督促整改，也不错照章恳求行政复议或者拿起行政诉讼。

　　定点医药机构觉得医疗保障承办机构违抗服务条约，要求医疗保障行政部门调解节理、督促整改的，应当在条约履行期内，以书面体式向与其签订服务条约的医疗保障承办机构同级的医疗保障行政部门建议恳求，并阐明医疗保障承办机构违抗服务条约的具体情形和商定。医疗保障行政部门应当自收到书面恳求之日起60日内给以处理。

　　第八条 定点医药机构应当依照条例第十四条至第十六条的法例落实医疗保障监督责罚要求，加强医药服务责罚，照章合理使用医疗保障基金。

　　第九条定点医药机构应当加强信息化设立，按照医疗保障信息化设立要求，积极应用医保码（医保电子凭证）、视频监控、医疗保障信息业务编码、药品耗材讲求码，实时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用策划数据，向医疗保障行政部门叙述医疗保障基金使用监督责罚所需信息。

　　第十条 定点医药机构被责令暂停相干奇迹部门波及医疗保障基金使用的医药服务、中止相干奇迹东谈主员或者所在部门波及医疗保障基金使用的医药服务的，应当在相干奇迹部门和定点医药机构安谧位置进行公示，并对参保东谈主员作念好解释。

　　第十一条 定点医药机构应当按照诊疗要领向参保东谈主员提供合理、必要的医药服务，使用医疗保障基金应当安妥国度法例的支付范围，实践国度、省级和本统筹地区策划药品、医用耗材、医疗服务的医疗保障基金支付具体款式、支付圭臬及价钱计谋。

　　第十二条 定点医药机构恳求清除服务条约或者不再续签服务条约的，医疗保障承办机构不错视既往条约履行情况、建议清除条约的原因，或者根据医疗保障行政部门的要求，对医疗保障基金结算用度开展全面核查。核查发现涉嫌坐法或者违抗服务条约使用医疗保障基金的，应当按照法例进行处理后，方可清除或者不再续签服务条约。

　　第十三条 参保东谈主员照章享有医疗保障待遇，有权要求定点医药机构照实出具用度票据和相干贵寓，要求医疗保障承办机构提供医疗保障参谋服务，对医疗保障基金的使用建议立异建议。

　　参保东谈主员应当配合医疗保障行政部门开展拜访，依照条例第十七条、第十九条的法例配合要领使用医疗保障基金。

　　第三章 监督责罚

　　第十四条 医疗保障行政部门应当同卫生健康、中医药、商场监督责罚、财政、审计、公安等部门单干配合、相互配合，建立疏导调解、信息分享、案件移送与反应、荟萃惩责等机制。医疗保障行政部门根据奇迹需要，不错会同策划部门开展荟萃查验，共同作念好医疗保障基金使用监督责罚奇迹。

　　第十五条 医疗保障行政部门应当健全跨省他乡就医基金使用监管机制，完善区域配合、荟萃查验等奇迹轨制，落实就医地和参保地监管奇迹。

　　第十六条 定点医药机构有下列情形之一的，不错认定属于条例第三十条第一款所称“定点医药机构拒不配合拜访”：

　　（一）拒绝、结巴监督查验东谈主员过问定点医药机构现场和关联场地查验；

　　（二）结巴监督查验东谈主员磋商策划东谈主员，授意策划东谈主员不配合拜访，或者组织策划东谈主员串供；

　　（三）无方正意义拒不提供或者未在监督查验东谈主员指定的合理期限内提供策划文献贵寓（含电子贵寓、视频监控等），或者提供演叨材料、演叨情况；

　　（四）拒绝、结巴监督查验东谈主员接纳纪录、灌音、摄像、摄影或者复制等形态网罗字据，拒不配合监督查验东谈主员索要电子信息数据；

　　（五）拒不答谢监督查验东谈主员对案件事实策划磋商；

　　（六）转机、隐退、毁损、伪造、批改相干贵寓，或者成心断根法定或商定合理撑抓期限内的历史数据；

　　（七）口角、欺压监督查验东谈主员或者对监督查验东谈主员使用暴力；

　　（八）其他拒不配合拜访的情形。

　　第十七条医疗保障承办机构应医疗保障行政部门要求，对涉嫌糊弄医疗保障基金开销且拒不配合拜访的定点医药机构暂停结算医疗保障基金且暂停拨付用度，直至定点医药机构配合拜访时止。

　　暂停医疗保障基金结算时辰，在被暂停的定点医药机构就医发生的医药用度，经拜访属于糊弄医疗保障基金开销的，依照条例第四十条的法例处理；不属于糊弄医疗保障基金开销的，待清除暂停医疗保障基金结算后，按照法例结算。

　　第十八条 参保东谈主员有下列步履之一的，不错认定属于条例第三十条第二款所称“参保东谈主员拒不配合拜访”：

　　（一）拒绝到医疗保障行政部门和承办机构收受拜访，且在很是情况下也不提供本东谈主住所、奇迹场地等其他可收受拜访的场地收受拜访；

　　（二）拒绝就本东谈主待遇享受、就医购药、健康景色等相干情况作出阐明，或者提供演叨阐明；

　　（三）无方正意义拒不提供或者未在监督查验东谈主员指定的合理期限内提供策划文献贵寓，或者提供演叨贵寓；

　　（四）拒不答谢监督查验东谈主员对案件事实策划磋商；

　　（五）转机、隐退、毁损、伪造、批改相干贵寓；

　　（六）口角、欺压监督查验东谈主员或者对监督查验东谈主员使用暴力；

　　（七）其他拒不配合拜访的情形。

　　第十九条 医疗保障承办机构应医疗保障行政部门要求，对涉嫌糊弄医疗保障基金开销然则拒不配合拜访的参保东谈主员，暂停联网结算其医药用度中应当由医疗保障基金支付的部分，直至参保东谈主员配合拜访时止。

　　暂停联网结算时辰，参保东谈主员发生的医药用度由本东谈主全额垫付。暂停联网结算时辰的医药用度依照《社会保障承办条例》第二十条第二款的法例给以报销。

　　第二十条 定点医药机构被暂停波及医疗保障基金使用的医药服务、清除服务条约，定点医药机构相干奇迹东谈主员或者所在部门被中止波及医疗保障基金使用的医药服务的，决定作出前已在院入院参保东谈主员本次入院发生的合规医药用度可在出院时平直结算，定点医药机构的结算依据拜访闭幕按摄影干法例办理。

　　第二十一条 医疗保障行政部门依据相干法律法例，不错对定点医药机构接纳加强法治西宾、列入要点监管对象、加多查验频次等信用责罚措施。

　　第二十二条 医疗保障承办机构应当加强对定点医药机构相干东谈主员医疗保障支付经验责罚，根据坐法步履、违抗条约商定步履的性质过甚负有奇迹进程等对相干奇迹东谈主员竖立相应责罚措施。

　　第四章 法律奇迹

　　第二十三条在按病种付费下，定点医药机构存在坐法步履属于条例第三十八条第一项至第六项所列情形的，依照条例法例根究坐法奇迹；接纳高套或低编病种（病组）编码等违抗医保支付形态责罚法例的，爱游戏体育app不错认定属于条例第三十八条第七项法例的情形。

　　第二十四条违抗本实施确定第九条的法例，定点医药机构未按照法例使用药品耗材讲求码的，不错依照条例第三十九条第三项的法例处罚。

　　第二十五条定点医药机构过甚奇迹主谈主员通过劝服、演叨宣传、减免用度、提供很是财物（服务）等形态诱使指点他东谈主冒名或者演叨就医、购药的，不错认定属于条例第四十条第一款第一项所称“斥地他东谈主冒名或者演叨就医、购药”的情形。

　　第二十六条定点医药机构过甚奇迹主谈主员明知他东谈主以糊弄医疗保障基金为指标，冒名或者演叨就医、购药，仍然协助其就医、购药的，不错认定属于条例第四十条第一款第一项所称“协助他东谈主冒名或者演叨就医、购药”的情形。

　　第二十七条 定点医药机构有下列情形之一的，不错依照条例第四十条第一款第四项的法例进行处罚：

　　（一）组织他东谈主哄骗医保骗保购买药品、医用耗材后，非法收购、销售；

　　（二）将非医药用度纳入医疗保障基金结算；

　　（三）将非定点医药机构或者暂停（中止）医疗保障服务的定点医药机构的医药用度纳入医疗保障基金结算，急救、抢救等很是情形之外；

　　（四）将已结算的医药用度再次纳入医疗保障基金结算；

　　（五）其他以讹诈、伪造讲解材料等妙技糊弄医疗保障基金开销的步履。

　　第二十八条定点医药机构存在条例第三十八条法例的坐法情形，且通过演叨宣传、非法减免用度、提供很是财物（服务）等形态组织参保东谈主员就医、购药，应当认定定点医药机构存在条例第四十条第二款所称“以糊弄医疗保障基金为指标”。

　　第二十九 条个东谈主有下列情形之一的，应当认定属于条例第四十一条第一款第二项法例的情形：

　　（一）参保东谈主员将本东谈主合并笔医药用度向医疗保障承办机构讲演两次以上，并享受医疗保障待遇；

　　（二）将还是由工伤保障基金支付或第三东谈主奇迹的医药用度，讲演医疗保障基金结算，并享受医疗保障待遇。

　　参保东谈主员享受医疗保障待遇时相干医药用度尚未得到工伤保障基金支付或者尚未由第三东谈主奇迹，在得到工伤保障基金支付或者由第三东谈主奇迹后主动或者经催告璧还医疗保障基金的之外。

　　第三十条参保东谈主员哄骗本东谈主就医购药享受医疗保障待遇的契机，将医疗保障基金已支付的药品、医用耗材、医疗服务款式等进行转卖的，不错认定属于条例第四十一条第一款第三项所称“哄骗享受医疗保障待遇的契机转卖药品”的情形。

　　医疗保障行政部门应当通过飞速查获、应用药品讲求码、调阅视频监控纪录等形态查明转卖药品的坐法非法步履。

　　第三十一条个东谈主有下列步履情形之一的，不错认定存在以糊弄医疗保障基金为指标：

　　（一）凭借其他参保东谈主员从定点医药机构开具的医药服务票据、处方就医购药，实质享受医疗保障待遇的；

　　（二）成心保密医药用度已由工伤保障基金支付或者第三方奇迹的事实，向医疗保障承办机构恳求报销并得到支付，经催告后仍不返还的；

　　（三）在享受医疗保障待遇时辰，超出调节疾病所需的合理数目、范围，购买药品、医用耗材、医疗服务款式并转卖，收受返还现款、什物或者得到其他非法利益的；

　　（四）永久或屡次向不特定来去对象收购、销售基本医疗保障药品的；

　　（五）将本东谈主医疗保障凭证永久交由他东谈主使用，收受返还现款、什物或其他非法利益的；

　　（六）其他以糊弄医疗保障基金为指地方情形。

　　第三十二条 个东谈主有下列情形之一的，不错依照条例第四十一条第二款的法例进行处罚：

　　（一）提供演叨材料或者保密相做事实，得到医疗缓助待遇、门诊慢性疾病和很是疾病待遇、他乡永久居住东谈主员待遇、生养津贴等医疗保障待遇，糊弄医疗保障基金开销的；

　　（二）明知他东谈主实施糊弄医疗保障基金开销的坐法步履，参与其组织的波及医疗保障基金使用的行径，收受赠予财物、减免用度或者提供很是服务的。

　　第三十三条 参保东谈主员实施条例第四十一条第一款的步履变成医疗保障基金失掉1000元以上的，暂停参保东谈主员医疗用度联网结算3个月，每加多100元加多暂停联网结算1个月，直至1900元以上的，暂停医疗用度联网结算12个月。

　　参保东谈主员实施条例第四十一条第二款的步履，成心糊弄医疗保障基金的，暂停参保东谈主员医疗用度联网结算12个月。

　　第三十四条建立参保东谈主员坐法使用医疗保障基金分级分类信用责罚机制。根据参保东谈主员坐法情形不错按照法例接纳以下责罚措施：

　　（一）开展医疗保障法治西宾、要求其作出遵命医疗保障基金使用法律法例的开心；

　　（二）加强审核、复核基本医保门诊慢性病和很是疾病保障经验；

　　（三）适度收受服务的定点医药机构范围；

　　（四）加强他乡就医备案审核；

　　（五）加强智能领导；

　　（六）加强结算票据审核；

　　（七）将相干坐法非法信息公开；

　　（八）其他责罚措施。

　　第三十五条 医疗保障基金失掉按款式认定。实施按病种付费的，医疗保障行政部门和承办机构按照按病种付费策划法则具体认定医疗保障基金失掉。

　　医疗保障行政部门和承办机构空洞案件事实和字据，对按病种付费下因病例入组乖僻，从而变成医疗保障基金失掉的，不错接纳下列形态计较：

　　（一）应当编入与实质编入两个病种之间的医疗保障基金支付圭臬的差额；

　　（二）应当编入病种与按款式付费计较的差额；

　　（三）其他形态。

　　坐法步履导致后续发生的安妥法例的医药用度因起付线、分段报销比例等结算身分变化而加多的医疗保障基金开销，不计入医疗保障基金失掉。

　　医疗保障基金失掉总金额或者精确计较的，应当逐笔精确计较失掉额后加臆测较。经充分拜访，基金失掉仍然无法执意的，不错接纳按比例空洞核算等形态计较。具体计较目的由国务院医疗保障行政部门另行制定。

　　第三十六条根据医疗保障基金结算的不同形态，变成医疗保障基金失掉的时点按照以下形态确定：

　　（一）定点医药机构将坐法步履波及的医药用度向医疗保障承办机构讲演且对应的医疗保障基金拨付到该医药机构时；

　　（二）个东谈主通过定点医药机构联网结算医药用度的，医疗保障承办机构通过医疗保障信息平台向定点医药机构反应医疗保障基金应当支付的金额，个东谈主以此与定点医药机构完成结算时；

　　（三）个东谈主通过手工报销形态结算医药用度的，医疗保障承办机构将医疗保障基金支付给个东谈主时。

　　第三十七条 医疗保障承办机构发现定点医药机构涉嫌坐法的，应当接纳下列处理措施：

　　（一）违抗条例第三十八条法例坐法使用医疗保障基金，尚未变成医疗保障基金失掉的，医疗保障承办机构应当按照服务条约商定作出处理；已变成医疗保障基金失掉，在作出条约处理之后，还需行政处罚的，应当实时向医疗保障行政部门移送，医疗保障行政部门照章处理；

　　（二）违抗条例第四十条法例糊弄医疗保障基金开销的，医疗保障承办机构应当实时向医疗保障行政部门移送案件痕迹。收到移送的案件痕迹后，医疗保障行政部门应当组织核查，安妥立案要求的实时立案，经查实的，应当照章作出行政处罚。医疗保障承办机构后续还应当按照服务条约商定作出处理。

　　第三十八条 医疗保障行政部门实履行政处罚应当与坐法步履事实、性质、情节、危害闭幕以及主不雅间隙进程相匹配。

　　对当事东谈主的坐法步履照章不予行政处罚的，医疗保障行政部门应当对当事东谈主进行西宾，医疗保障承办机构应当按照条约商定作出处理。

　　第三十九条坐法步履轻细并实时改正，莫得变成危害闭幕的，不予行政处罚。

　　坐法步履轻细是指坐法步履莫得变成医疗保障基金失掉，或者变成医疗保障基金失掉金额较小。

　　实时改恰是指当事东谈主主动或者在医疗保障行政部门规依期限内主动改正，璧还坐法步履变成的医疗保障基金失掉。

　　莫得变成危害闭幕是指坐法步履未变成医疗保障基金失掉；或者变成医疗保障基金失掉的，实时主动璧还且坐法步履未变成不良社会影响过甚他危害闭幕。

　　第四十条初度坐法且危害闭幕轻细并实时改正的，不错不予行政处罚。

　　初度坐法是指定点医药机构在本统筹地区两年内第一次实施条例第三十八条法例的合并性质的坐法步履；个东谈主在本统筹地区两年内第一次实施条例第四十一条第一款法例的坐法步履。波及公民人命健康安全且有危害闭幕的，上述期限延迟至五年，法律另有法例的之外。

　　危害闭幕轻细是指坐法步履变成医疗保障基金失掉较小且医疗保障基金已追回，坐法步履未变成要紧不良社会影响以过甚他危害闭幕。

　　第四十一条 医疗保障行政部门在基金监督奇迹中发现下列步履，涉嫌组成违抗次序责罚步履或者涉嫌作歹的，应当实时移送公安机关：

　　（一）组织、参与或者协助定点医药机构拉拢、斥地参保东谈主员演叨入院骗保的；

　　（二）组织倒卖、转卖医保药品的；

　　（三）组织或者参与空刷套刷医疗保障基金，或者糊弄生养津贴、医疗缓助基金等的；

　　（四）组织或者参与伪造处方、发票票据，伪造、批改病理叙述和基因检测叙述等病历贵寓骗保的；

　　（五）与他东谈主勾通，为其糊弄医疗保障基金开销的坐法步履提供磋商组织参保东谈主员、网罗医疗保障凭证、代为相差财物、贸易药品、医用耗材等中间服务的；

　　（六）协助转机、隐退、毁损、伪造、批改相干贵寓、提供演叨证东谈主证言等形态隐藏他东谈主坐法步履的；

　　（七）协助非参保东谈主员糊弄医疗保障待遇经验的；

　　（八）以暴力、欺压要领结巴照章实践职务的；

　　（九）荫藏、转机、变卖或者毁损照章封存的财物的；

　　（十）伪造、隐退、拆除字据或者提供演叨证言、谎报案情，影响照章办案的；

　　（十一）明知是哄骗医保骗保购买的药品、医用耗材而窝藏、转机或者代为销售的；

　　（十二）其他应当照章给予次序责罚处罚、照章根究责罚的步履。

　　第四十二条 医疗保障行政部门已查清坐法步履事实的，应当实时作出行政处罚。涉嫌作歹的，医疗保障行政部门应当实时将案件移送监察机关、司法机关，照章根究责罚。

　　对照章不需要根究责罚或者免予刑事处罚，司法机关将案件移送医疗保障行政部门的，医疗保障行政部门查实属于违抗条例的，应当照章作出行政处理、行政处罚。

　　第五章 附则

　　第四十三条 不予行政处罚、不错不予行政处罚的具体圭臬，行政处罚裁量基准、医疗保障基金失掉金额计较公式等由国务院医疗保障行政部门和省级医疗保障行政部门另行法例。

　　第四十四条永久照应保障基金使用监管参照适用条例及本实施确定的法例。

　　第四十五条 本实施确定所称的“以上”包含本数。

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　　第四十六条 本实施确定由国务院医疗保障行政部门认真解释，自2026年4月1日起履行。

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奇迹剪辑：曹睿潼